Fls._________
                                                                                                                                   ____________
 
EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA VARA DE REGISTROS PÚBLICOS DESTA

             CIDADE E COMARCA DE FRANCISCO BELTRÃO - ESTADO DO PARANÁ

R. A.
Vistas ao Ministério Público
Em ___/___/______.
  

_______________________
Juiz de Direito  
  
_____________________________________________________________________________________ vem à presença de Vossa Excelência com o devido respeito e acatamento, para na melhor forma de direito estabelecida pela Portaria nº16/75, baixada pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível desta Comarca, requerer a restauração do assento de _______________________, uma vez que o livro original foi destruído por incêndio, ocorrido nas dependências do antigo Fórum desta Comarca, fato este dado em data de 06 de janeiro de 1966.

                          N. Termos,
                          P. Deferimento.


                          Francisco Beltrão, _______ de ____________________ de __________

                          ______________________________________






OBSERVAÇÕES:
- Nas duas primeiras linhas (Nome, nacionalidade, estado civil, profissão, RG, endereço completo);
- ....assento de (nascimento / casamento / óbito);
- reconhecer firma da assinatura.